近日，国家医保局等3部门发布《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》，对今年城乡居民医保筹资待遇等政策进行了规范。此文件每年都会应时出台，对各地推进城乡居民医保工作提出要求和提供指导。与往年文件相比，今年着重聚焦于城乡居民医保的筹资、待遇保障（包含困难人群的筹资与医疗救助）工作，不再将医保支付、监管、集采等其他工作内容纳入其中。就城乡居民医保的筹资、待遇保障而言，与往年相比，今年的文件规定既有相同相似之处，也有应对新形势新情况做出的新规定、新要求。

      每年出台的做好居民医保工作的文件，缴费政策的调整都是重点。按照惯例，今年的文件首要内容就是明确2024年城乡居民医保的筹资标准，即国家要求各地必须达到的最低缴费标准。建制以来，居民医保一直实行定额缴费，而且新一年的筹资标准通常在上年缴费标准基础上有所增加。因此，每年社会关注的焦点就是，相比往年今年居民医保新增的缴费额是多少，包括财政补贴、个人缴费的各自新增额度。3月份《政府工作报告》已经明确，居民医保人均财政补助标准提高30元，与往年相同。新文件在重述《政府工作报告》业已确定的财政补贴新增额度的基础上，进一步明确了个人缴费提高的额度：20元，与往年相比减少了10元。这样，2024年度居民医保的总体筹资标准为：1070元（其中，财政补贴670元、个人缴费400元），比上年增加了50元。

      为什么每年必须都要提高居民医保缴费标准，特别是个人缴费标准？社会大众通常并不十分了解和理解，需要做出相应解释以打消人们的疑虑。作为一项社会保险制度，居民医保的待遇支付源于参保缴费收入形成的医保基金，医保基金收支平衡是制度稳定运行的基本要求。因此，待遇支付所需要的基金支出增长就需要筹资增长来匹配。随着医疗技术进步、收入增长带来医疗消费提升以及人口的老龄化，医疗费用的持续增长是必然趋势，相应地，也需相应的缴费增长来满足医疗费用增长的支付需要。作为定额筹资的一项医保制度，居民医保必须持续提高缴费标准来应对客观的医疗费用持续增长的支付需要。具体到居民医保的基金运行来看，2023年居民医保人均基金支出（1086元）比2022年（951元）增长了14.2%，而2023年人均基金收入（1097元）比2022年（1029元）仅增长了6.6%，远低于人均支出的增长幅度。可想而知，如果没有年复一年的筹资增长，就无法满足不断增长的医保基金支付的支出需要。实际上，每年的缴费增长（包括个人缴费）是维系制度可持续运行的必然要求，没有持续的缴费增长也就不可能维持基金的收支平衡，参保居民就会面临无法获得费用报销的风险。因此，医保规律和运行逻辑的宣传仍需不断加强，通过持续的解释和引导，让广大参保居民充分认识到，众人拾柴火焰高，每个人每年适度增加缴费是维护每个参保人享受医保待遇权利所应尽的必要义务。另外，中央政府也适度降低了个人缴费的增额部分，将今年的个人缴费标准增额减少了10元，直接呼应了社会大众期望缴费负担有所减轻的诉求。

      从居民的可承受能力角度看，今年个人缴费的增长幅度低于居民收入的增长幅度，在大多数居民的可承受范围内。2023年全国居民人均可支配收入（39218元）相较于上年（36883元）增长了6.3%，而2024年的居民个人缴费（400元）仅比上年（380元）增长了5.3%。此外，该文件也鼓励有条件的地区适度提高针对困难群众的定额资助标准，以减轻少数困难人群个人缴费增长带来的负担。此外，文件也要求各地按照新出台的健全医保参保长效机制指导意见的要求，设置连续参保、中断缴费的激励和约束措施，引导和促进居民积极参保缴费，应保尽保，持续巩固全民医保。

      关于居民医保筹资的财政补贴部分，尽管个人缴费增长有所减少，但财政补贴的增幅仍维持以往的规模，政府的责任并没有减少。在居民医保总体筹资标准中，财政补贴仍然是大头，政府财政仍然为广大居民稳定享受医保待遇提供可靠、主要的资金保障。至于财政补贴的责任承担，今年继续沿用多年行之有效的央地财政补贴分担机制，中央政府的财政补贴更多地向中西部地区倾斜，西部、中部地区财政补贴由中央财政分别承担80%、60%，以便使得地方财政补贴承担份额能够与当地财政能力相匹配。

      文件要求，居民医保政策范围内住院支付比例稳定在70%左右，与近几年的待遇水平持平。当前，居民医保基金收支总体处于紧平衡状态，2023年当期基金结余仅112亿（结余率仅略高于1%）；在目前经济放缓的情况下，进一步大幅提高筹资水平（无论财政补贴还是居民个人缴费）也不现实，因此，在缴费标准增长幅度不断下降（从2019年的8.4%下降到2024年的4.9%）的背景下，继续提高待遇水平同样不现实。因此，将居民医保住院报销比例继续稳定在70%左右非常不易，还需在支付方式改革和加强基金监管方面持续发力，在控制不合理费用的支出端上多做文章，来努力实现当期的收支平衡。

      在该文件要求稳定住院（占用了大部分医保基金支付）待遇水平的同时，也鼓励有条件的地区稳步提升门诊保障水平。一方面，职工医保门诊共济保障改革正在推进，在大幅提高职工门诊保障水平的同时，也有必要适度提高居民门诊保障水平，让居民也有一定的获得感；另一方面更为重要的是，提高居民门诊保障水平（提高门诊统筹封顶线、报销比例以及扩大门诊慢特病范围等）有助于促进居民尽量使用门诊服务，降低目前极不合理的过高住院率（2023年居民医保住院率急速提高到了20.7%！）。因此，门诊保障水平的提高不仅仅是更好满足居民门诊服务需求，更是促进就医结构（门诊与住院）良性变化（更多不必要的住院转换成门诊）的撬动杠杆，减少不必要住院所腾出的基金空间反过来还可以用于进一步提高门诊和住院的报销水平，从而可以发挥不断提升有限医保基金使用效率的重要作用。

      大病保险没有独立筹资，个人不需再次缴费，其筹资来自于居民医保基金的直接划拨。因此，居民医保基金同时承担居民基本医保和大病保险的支付责任。基本医保、大病保险的待遇支付也都各自需要稳定且有增长的筹资支撑。在当前居民医保基金总体紧平衡的情况下，如何合理切分筹资、特别是从居民医保基金中合理划出大病保险筹资变得非常重要。有些地方大病保险筹资长时间不增长，远远不能满足不断增长的大病保险待遇支付需要，使得大病保险的运行难以为继，这种不合理、不变的筹资政策必须改变。为此，文件提出，统筹基本医保和大病保险基金安排和使用，结合大病医疗费用情况和基金支撑能力，合理确定大病保险的筹资水平。使得划出的大病保险资金既能满足大病保险待遇支付的需要，也不影响基本医保待遇支付需要。从医保基金中合理划分出大病保险筹资额度并非静态的、一次性的，而是随着居民医保筹资的增长、特别是随着进入大病保险支付范围的医疗费用的增长，大病保险筹资也要实施动态调增，使得大病保险所筹资金的增长能够匹配大病保险待遇支付所需资金增长，维系大病保险资金的收支平衡和制度的平稳运行。

      大病保险自建立之初的定位就是，为“大病”患者的高额费用提供基本医保之上的“二次报销”。不过，何谓“大病”，高额医疗费用如何界定，相关政策细节仍需要各地具体把握。文件要求，合理确定大病保险起付线（不高于居民年人均可支配收入）、报销比例和封顶线（叠加基本医保要达到居民年人均可支配收入的6倍左右），提高大病保险保障大病患者高额医疗费用的精准度，报销比例向高额医疗费用倾斜。这些要求意在指导地方依据各地基本医保的待遇保障水平、大病保险资金的支撑能力，科学合理设置大病保险待遇支付的三条线，使得有限的大病保险资金能够更精准地为真正发生重大疾病的高额医疗费用患者提供可靠的保障，更好地缓解他们的个人自付费用负担。

      后脱贫攻坚时期，做好困难人群的参保资助和费用的直接救助仍然是医疗救助工作的重要任务。在资助参保救助方面，文件除了要求各地按照已经出台的相关政策要求、落实好医疗救助分类资助（特困人群全额资助、低保等困难人群定额资助）参保政策之外，还特别要求有条件的地区适度提高定额资助标准，以帮助那些因个人缴费标准的提高可能发生缴费困难的低收入人群有能力有意愿积极参保缴费，从而实现困难人群应保尽保。在费用救助方面，文件继续要求各地统筹发挥好基本医保、大病保险和医疗救助三重保障的梯次减负功能。文件还特别要求各地依据本地区实际情况，加大倾斜救助力度，以稳定巩固农村低收入人口基本医保待遇水平。为健全防范化解因病致贫长效机制，文件还要求加强相关信息监测，精准排查返贫致贫风险，并通过信息共享及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围。同时，文件也要求各相关部门加强工作协同，联动实施综合帮扶。此外，文件还提出积极引导慈善等社会力量参与救助保障，政府与社会力量相互配合，更好、更充分地缓解困难群众的高额医疗费用负担。由此可见，在做好居民医保工作的这份文件中，政府仍将其中的一个特殊人群--困难居民的参保和费用救助放在突出位置，希望通过三种保障的叠加、待遇的倾斜以及多层次保障体系的协调衔接等，充分化解各类人群、特别是困难居民的疾病后顾之忧。

      随着《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》的出台，今年各地居民医保工作就有了基本的规范和要求。特别是9月份即将进入下一年的居民医保参保缴费的周期，各地需要结合该文件要求，明确本地的财政补贴和个人缴费标准，做好参保的宣传动员工作，并按照文件要求优化基本医保、大病保险和医疗救助的待遇政策，同时加强基金管理、支付和监管，努力推动包括居民医保在内医疗保障体系的高质量发展。

（来源：中国医疗保险）