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关于西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险参保缴费和就医报销有关问题的通知

作者:学工部 文章来源:本站原创 点击: 更新时间:2009年09月17日 00:00 

各区、县劳动(人事劳动)和社会保障局,各医疗保险经办机构,各定点医疗机构,各高校:

为做好大学生参加城镇居民基本医疗保险工作,保障大学生基本医疗需求,根据《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(市政发〔2007〕141号)和《西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法》(市政发〔2009〕65号)精神,现就大学生参加城镇居民基本医疗保险的参保缴费和就医报销等有关具体问题通知如下:

一、参保缴费

(一)参保范围

本市行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、成人院校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(不含在职本专科生和研究生),均纳入城镇居民基本医疗保险范围。

(二)缴费标准

大学生参加城镇居民基本医疗保险的费用筹集标准为每人每年100元,其中个人缴纳20元、财政补助80元;对城乡低保和重度残疾人家庭的大学生,个人缴纳10元、财政补助90元。

(三)参保缴费时间

大学生参加城镇居民基本医疗保险按学年缴费,缴费期为每年9月1日至12月31日。

(四)参保登记程序

1、高校医保经办部门按班级或院系将大学生参保信息录入到大学生医保信息系统(学校端)中。

2、对城乡低保和重度残疾人家庭的大学生,由大学生本人填写《西安市大学生基本医疗保险低保、重残情况表》,高校医保经办部门进行审核并建档保存,同时在大学生医保信息系统(学校端)中进行标识。

3、高校医保经办部门将填写完整的《西安市大学生基本医疗保险高校基本情况表》和大学生医保信息系统(学校端)生成的本校大学生参保登记信息以拷盘的形式报市医疗保险经办机构。

4、市医疗保险经办机构将高校报送的大学生参保登记信息导入到大学生医保信息系统(中心端),并给每个参保大学生分配医保编号、核定缴费金额,再以拷盘形式将核定后的参保登记信息返还给高校医保经办部门。高校医保经办部门再将核定的数据导入大学生医保信息系统(学校端)中,生成最终的大学生参保登记信息。

(五)缴费程序

1、参保大学生个人应缴纳的基本医疗保险费,于每年的9月份开学报到时由所在高校医保经办部门代为收缴。

2、高校医保经办部门按照市医疗保险经办机构核定的缴费标准,以班级或院系为单位收缴医疗保险费,并在大学生医保信息系统(学校端)中,对已经缴费的大学生做出缴费标识。

3、在缴费期内,高校医保经办部门应定期将收缴的医疗保险费,通过银行转账的方式划入城镇居民基本医疗保险基金收入账户。

4、高校医保经办部门将通过大学生医保信息系统(学校端)导出的缴费数据和打印出的《西安市大学生基本医疗保险缴费信息汇总表》,连同银行转账单据一并报送市医疗保险经办机构。

5、市医疗保险经办机构对高校报送的缴费数据进行审核,按照规定的流程导入大学生医保信息系统(中心端),同时给高校医保经办部门发放《大学生参保缴费专用票据》和《西安市城镇居民(大学生)基本医疗保险证》(以下简称《大学生医保证》)。

(六)证件发放

1、市医疗保险经办机构统一制作《大学生医保证》,作为参保大学生的就医凭证。

2、高校医保经办部门按照大学生医保信息系统的信息,以班级或院系为单位打印《大学生医保证》。

3、高校医保经办部门在《大学生医保证》上粘贴1寸免冠照片,并到市医疗保险经办机构加盖钢印,粘贴专用防伪贴花后,将《大学生医保证》和《大学生参保缴费专用票据》发放给参保大学生本人。

(七)参保大学生信息变更

1、减员变更

参保大学生在待遇享受期内转出、退学、死亡的,高校医保经办部门应持《西安市大学生基本医疗保险信息变更表》和转出、退学或死亡的相关证明材料,到市医疗保险经办机构办理减员手续。

2、增员变更

在每年12月31日后入学、转入的学生,高校医保经办部门应持《西安市大学生基本医疗保险信息变更表》和大学生入学或转入本校的相关证明材料,到市医疗保险经办机构办理增员手续。

二、就医报销

(一)待遇享受范围

大学生参加城镇居民基本医疗保险保障范围为:门诊治疗意外伤害、门诊治疗特殊病种、门诊治疗慢性病和住院治疗(含意外伤害和生育)。

(二)待遇享受期限

在规定的缴费期内办理参保手续并足额缴费的大学生,从当年的9月1日起至次年的8月31日为待遇享受期。参保大学生因病办理休学的,可继续享受完当年度的医疗保险待遇,次年保留学籍的,可继续缴费并享受相应待遇;参保大学生因各种原因被取消学籍办理退学的,也可继续享受完当年度的医疗保险待遇,此后不能再以大学生身份参加城镇居民基本医疗保险。

(三)医疗费用支付标准及报销程序

1、门诊意外伤害

(1)病种范围包括:骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病。

(2)费用支付标准:因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时的医疗费用,由统筹基金支付50%,个人支付50%,一个年度内统筹基金累计最高支付1000元。

对于自杀、自残(精神疾病除外)、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》等情况发生的上述疾病,统筹基金不予报销。

(3)费用报销程序:由参保大学生将门诊病历、门诊处方、相关票据、《大学生医保证》及有关检查检验报告单等材料,报送所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人,并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

2、门诊特殊病种

(1)病种范围包括:恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。

(2)费用支付标准:门诊治疗上述三种特殊病种发生的医疗费用,由统筹基金支付60%,个人支付40%。

(3)费用报销程序:参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时,首先在定点医院开具《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》(由专科主治医师出具,科室主任签字,定点医疗机构医保办盖章),然后报市医疗保险经办机构审批备案。

经市医疗保险经办机构审批通过后,参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时,符合规定的医疗费用统筹基金支付60%,个人负担40%。个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算;统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

(4)以上三种疾病首次审批时需携带以下资料:原始病历复印件(包括:病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、诊断证明、相关检查检验报告单(包括:血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度(限器官移植术后服抗排斥药)、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《大学生医保证》、《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批表》等。

3、门诊慢性病

(1)病种范围包括:冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型)、慢性肺源性心脏病、原发性高血压(Ⅱ期以上)、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症11种疾病。

(2)申报审批程序:参保大学生发生上述疾病以后,通过高校医保经办部门到市医疗保险经办机构领取并如实填写《西安市大学生基本医疗保险门诊慢性病审核审批表》,同时将申请办理慢性病的相关证明材料通过高校医保经办部门报市医疗保险经办机构审核认定,其审核认定标准参照西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病审核认定标准执行。

(3)费用支付标准:门诊治疗慢性病费用按照年度结算。一个年度内,在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费用累计超过350元的,超出部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。一个年度内,统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2000元。

(4)费用报销程序:通过审核认定的患有上述慢性病的大学生,于每年9月上旬将门诊发票、门诊病历、门诊处方、诊断证明、《大学生医保证》等材料,报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于10月的第二周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人,并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

4、门诊紧急抢救

(1)病种范围包括:昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常,各种原因造成内外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

(2)费用支付标准:参保大学生门诊紧急抢救病种治疗所发生的医疗费用,按一次住院费用的结算办法进行结算。

(3)费用报销程序:由参保大学生将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清单、《大学生医保证》等材料,报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人,并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

5、生育费用补贴

(1)补贴范围:符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用。

(2)费用支付标准:生育费用实行限额补贴的办法,限额标准为:正常分娩800元,剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的,按实际发生费用补贴;高于限额标准的,按限额标准补贴。

(3)费用补贴程序:由参保大学生将住院发票、住院病历复印件(含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等)、准生证、《大学生医保证》等材料,报所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人,并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

6、市内住院就医

(1)就医医院:大学生参加城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构管理。参保大学生需住院治疗的,可就近选择西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医;急诊、抢救病人不受此限制,但应在3个工作日内到高校医保经办部门备案。

(2)就医程序:参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的,需持《大学生医保证》、学生证和住院证,到定点医疗机构医保办进行审核登记,再办理住院挂账手续。

(3)费用报销程序:参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后,出院时直接在定点医疗机构进行结算,其中应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。

(4)费用支付标准:

①支付原则:参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院(包括意外伤害)费用,设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。

②统筹基金起付标准:按照定点医疗机构的级别划分为社区卫生服务机构200元,一级医院300元,二级医院400元,三级医院500元。

③统筹基金支付比例标准:起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用,视所住定点医疗机构的级别不同,按照以下比例支付:

社区卫生服务机构:统筹基金支付80%、个人承担20%;

一级医院:统筹基金支付70%、个人承担30%;

二级医院:统筹基金支付60%、个人承担40%;

三级医院:统筹基金支付50%、个人承担50%。

④统筹基金累计最高支付限额标准:一个年度内,统筹基金累计最高支付限额(包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用)为7万元,其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生年度统筹基金累计最高支付限额为10万元。

7、市外就医

(1)范围:因假期、实习、休学等在异地突发疾病的,或者经本市三级以上医院同意转诊到异地就诊的。

(2)就诊医院:应选择当地医疗保险定点医疗机构或者公立医院进行治疗。

(3)费用报销:所发生的医疗费用先由大学生个人垫付,出院后持诊断证明、住院病历复印件(含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等)、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据、《大学生医保证》等有关材料到所在高校医保经办部门申报。高校医保经办部门整理汇总上述资料后,于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人,并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

三、待遇支付范围

待遇支付范围参照西安市城镇职工基本医疗保险有关规定执行,主要包括《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法》等有关规定执行。大学生发生的门诊治疗慢性病、特殊病种、意外伤害,门诊紧急抢救,住院治疗和生育费用的报销,必须符合以上三个目录的要求,超出以上三个目录的医疗费用由大学生个人承担。大学生医疗保险住院治疗不设《病种目录》。

四、大学生参加城镇居民基本医疗保险的参保衔接问题

新入学的大学生在参加我市城镇居民基本医疗保险时,已参加了原籍城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗且在待遇享受期内的,发生的医疗费用可在享受完当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的相关医疗待遇后,个人自付部分再按照我市大学生参加城镇居民基本医疗保险政策给予报销,在报销医疗费用时除了携带相关材料外,还应提供医疗费用票据复印件及原籍城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗经办机构出具的待遇支付结算单原件;参保大学生也可直接按我市大学生参加城镇居民基本医疗保险待遇享受办法报销。

鉴于今年是我市大学生参加城镇居民基本医疗保险工作启动的第一年,有部分新入学的本市户籍大学生入学前已参加了我市城镇居民基本医疗保险,入学后又以大学生身份参保的,其原先缴纳的医疗保险费不能退还,但其发生的医疗费用在户籍所在区县报销后,其个人自付部分可按大学生参加城镇居民基本医疗保险再报销一次。

已参加我市城镇居民基本医疗保险的中学生,如在毕业当年未被高校录取且未在规定的缴费期内缴费的,当年内可按照新出现的参保人员办理我市的城镇居民基本医疗保险。

五、高校须开设专门的银行账户,作为本校大学生参加城镇居民基本医疗保险基金的管理专户,用于暂存收缴的大学生个人缴纳的医疗保险费和市医疗保险经办机构报销大学生的医疗费用。帐户内资金必须专款专用,不得违规使用,同时接受审计、财政、劳动行政部门的监督。

六、本通知未尽事宜参照我市城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

二〇〇九年六月二十二日

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